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如何看待世界卫生组织发布的电子烟报告?

  近日,世界卫生组织发布了《2019年全球烟草流行报告》,这份报告的副标题是“为戒烟提供帮助”,其中提到了电子烟,并提出“虽然电子烟触发的具体风险尚未有结论性评估,但电子烟无疑是有害的,因此应当加以监管”。

  谢邀。

  从2008年开始,世界卫生组织到目前为止共发布了七份《全球烟草流行报告》,在今年的报告中第一次提到了电子烟,这或许也是从侧面反映了电子烟正在流行的趋势。

  世卫组织在报告中将电子烟分为“Heated tobacco products”和“Electronic nicotine delivery systems”两部分进行了阐述,简单翻译过来就是“加热烟草制品”与“电子尼古丁输送系统”。(有需要报告全文的小伙伴可以点击这里[1])

  加热烟草制品HTPs是指烟丝只加热而不燃烧的新型烟草制品,其代表产品为IQOS,而电子尼古丁输送系统ENDS则可以宽泛理解为使用含尼古丁烟油的电子烟产品,其代表产品就是目前大家都熟悉的Juul。

  世卫组织在报告中指出,根据现有证据,虽然HTPs也会产生和传统卷烟相似的有害化学物质,但和传统香烟相比,使用HTPs所产生的有害物质的量较传统卷烟低,但比ENDS产生的同类有害物质高。因此,在卷烟产生的主要有害物质方面,我们可以得出一个简单的排名:传统香烟>HTPs>ENDS。

  显然易见,尽管世卫组织认为电子烟有害,但综合目前所有的烟草和新型烟草产品,电子烟依然是危害最小的产品。而且在介绍危害性方面,世卫组织非常谨慎地多次使用了“可能”“尚有争论”“没有足够证据”等描述, 并且指出要慎用“减害”之类的定语来形容和推广新型烟草产品。虽然有一些研究做了使用电子烟和使用其它戒烟产品的戒烟效果的对比, 但因为研究实验设计的一些缺陷,世卫组织也提醒大家谨慎引用那些研究结论。

  总体来说,因为新型烟草产品尚“年轻”,针对它们全方位的长期研究正在慢慢开展,研究数据也还在积累的初期阶段。目前多数相关的研究论文都会强调基于有限的数据下结论为时过早,因此不管是业内人士还是用户,都应该多参考各种数据,辩证地看待、推广和使用这类产品。

  与世卫组织持保留意见的态度相比,英国对电子烟的态度就非常明确了。英国公共卫生部PHE在2015年[2]和2018年[3]各发布了一份关于电子烟的调查研究报告,报告的参与方包括英国烟草和酒精研究中心、英国癌症研究中心、伦敦国王学院、斯特林大学等科研机构和高校。

  这份长达243页的报告得出的最终结论是,电子烟比普通香烟少了95%的危害,因此鼓励吸烟者改抽电子烟(有需要报告全文的小伙伴可以点击这里[4])。

  而就在最近,在英国北部伯明翰地区,桑德韦尔综合医院和伯明翰市医院这两家最大的医疗机构将电子烟称之为"公共卫生必需品”。为了促进电子烟的普及,两家医院还专门设立了电子烟吸烟区,并强调在该吸烟区中吸传统香烟,会面临50英镑的罚款[5]。

  在美国,虽然最近大家比较关注的是旧金山出台了关于电子烟的禁售令,我们暂且不讨论这种一刀切的弊端,其实在2018年,美国国家科学工程和医学研究院NASEM就出版了一本Public Health Consequences of E-Cigarettes,来阐述电子烟对公共卫生的影响(有需要报告全文的小伙伴可以点击这里[6])。

  这份长达774页的综述,用更多清晰的数据论证了电子烟的危害要低于传统香烟。研究指出,大众对尼古丁经常存在误解,大部分人不知道吸烟危害健康的“罪魁祸首”不是尼古丁,而是燃烧后产生的有毒有害成分,比如甲醛、乙醛、丙烯醛、甲苯、N-亚硝基烟碱、亚硝胺酮等,而电子烟产生的这些有毒成分大大低于传统香烟,直接上图说明:

  二手烟方面,电子烟所释放的尼古丁和PM2.5都比传统香烟少很多:

  不过,我想提醒大家注意的是,无论是英国PHE的243页的报告还是美国NASEM的774页的综述,都认为电子烟并不是无害的,而是危害程度要比普通香烟低,推荐烟民使用电子烟,明显是“两害相权取其轻”的意思。

  有支持的声音,自然就有反对的声音。在反对电子烟这件事儿上,著名的医学期刊《柳叶刀》可谓是旗帜鲜明。2015年英国PHE公布“电子烟比普通香烟少了95%的危害”研究结论后,《柳叶刀》立刻在第一时间强烈提出了自己的反对意见[7],质疑了该报告的方法论,直言不讳地指出PHE的这一结论“为时过早”,因为报告中关于电子烟的研究缺乏确凿的证据,同时参与研究的人员也没有统一的专业标准,但PHE在发布报告时却完全隐去了这两点。

  之后,在2016年2月,《柳叶刀》呼吸医学分刊刊登了一篇UCSF研究人员发表的综述[8],在收集分析了关于电子烟的20个研究后,得出的结论是:使用电子烟的人(实验组)戒烟成功的概率,比没用电子烟的人(对照组)低28%。换言之,电子烟反而让戒烟更难了。 不过这个结论也有它的偏向性,因为它点明了,实验组的烟民并非都有戒烟的兴趣,而对照组都是明确表示想戒烟的。

  尽管如此,美国癌症控制中心依然明确表示,长期使用电子烟会造成哪些影响,目前尚无定论,但可以肯定的是,电子烟明的危害明显比传统香烟要低。该协会态度明确地鼓励人们尝试使用电子烟来代替传统香烟,并建议临床医生们,向吸烟者推荐电子烟来替代传统香烟——当然,电子烟只是过渡状态,戒烟永远应当是第一选择。

  美国食品药品监督管理局FDA曾痛心疾首地指出,电子烟的流行导致美国青少年的吸烟人数不断增加。但近日美国疾病控制与预防中心CDC公布的最新数据则指向不同的趋势。CDC的数据显示,2016年,美国成年烟民约占成年总人口的16%,而一年后的这一比例降至13.9%,而青少年烟民仅占高中生总人数的9%——这是迄今为止有记录以来的最低占比。也就是说,电子烟(特别是Juul)的流行,并没有让更多青少年上瘾转而使用传统香烟[9]。

  新西兰是目前为止对电子烟最激进的国家——激进的支持。新西兰卫生部为了宣传电子烟的替烟功能和戒烟功能,专门发布了一个电子烟网站[10],从而进一步推动新西兰2025年无烟目标的实现。网站的banner位置有三句非常醒目的slogan:电子烟并不是无害的;电子烟比传统香烟的危害要小;电子烟可以帮助你戒烟。

  电子烟作为一种新事物,在pubmed医学文献数据库里,直到今年年初,只有1665篇带"electronic cigarettes"关键词的论文,要是进一步肺癌与联系起来,则仅有27篇。也就是说,关于电子烟的“石锤”危害,暂时还没有令人信服的数据。

  目前,围绕电子烟的争议很多,但有一点基本是肯定的:电子烟在烟草相关的危害上要比传统香烟低。但同时,大家也要明确区分多项英语报告中反复使用的两个单词 Harm 和 Risk。世卫组织、美国CDC、英国PHE的几份报告都指出电子烟在和卷烟有关的有害物质(Harm)上有减少,但不代表抽电子烟是减少健康隐患(Risk)的,同时也需要认识到电子烟可能引入的其它健康隐患。

  我认为,从行业角度宣传电子烟的时候,最客观的方式,是只用事实说话,列表对比不同种类的烟草制品在每一个与用户相关的方面(如成分,致癌物,上瘾性,其它健康隐患等),尽可能地减少主动提供口号性质的结论,给用户自己通过事实或者数据作出判断的机会。这个市场目前亟需的,不是“谈烟色变”,而是加强监管,不应让劣质电子烟泛滥,同时也需要加强对营销手段的监督,避免误导性的信息被大量转发。

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